DO / TO: AKM s.c., Polska / Poland
 TEL./FAX: +48 61 868 33 69
 E-MAIL: akm@akm.pl

    UPOWAZNIAM AKM s.c. DO OBCIAZENIA MOJEJ KARTY KREDYTOWEJ
 (TRANSAKCJA MAIL ORDER) WEDLUG PONIZSZYCH WARUNKOW.
    I QUALIFY AKM s.c. FOR CHARGE MY CREDIT CARD
 (MAIL ORDER TRANSACTION) ACCORDING TO THE RULES BELOW.

 IMIE I NAZWISKO POSIADACZA KARTY
 NAME OF CARDHOLDER:              . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 ADRES POSIADACZA KARTY
 ADDRESS OF CARDHOLDER: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 NAZWA / RODZAJ KARTY
 NAME / TYPE OF CARD: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 (mozliwe / passable: Visa, MasterCard, JBC, Diners, American Express)

 NUMER KARTY
 CARD NUMBER: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 DATA WAZNOSCI KARTY (MIESIAC / ROK)
 CARD EXPIRATION DATE (MONTH / YEAR): . . . . . . . . . . . . . . . . .

 RODZAJ USLUGI
 SERVICE SPECIFICATION: zaplata na przedluzenie wynajmu auta, nr rej. /
                        car rental extend payment, registration number

                        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

                        okres / period  . . . . . . . . . . . . . . . .

                        nazwa firma lub nazwisko /
                        / company name or surname   . . . . . . . . . .

 SPOSOB ZAPLATY
 METHOD OF PAYMENT:    karta kredytowa    credit card

 KWOTA TRANSAKCJI W ZL (PLN)
 AMOUNT OF PURCHASE IN ZL (PLN):  . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 PODPIS POSIADACZA KARTY
 SIGNATURE OF CARDHOLDER: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 MIEJSCOWOSC
 PLACE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 DATA
 DATE (D. M. Y):  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

  W przypadku skrocenia wynajmu, zastosowanie maja odpowiednie warunki
  Umowy Najmu Pojazdu AKM. / In case of shorten, AKM Rental Agreement
  rules are valid.